Word nu huisgenootlid

Vul onderstaand formulier in en steun ons.

Achternaam *

Voornaam *

Straat en huisnummer *

Postcode en Plaats *

Telefoon *

Email *

Geboorte datum *

Dag

Maand

Jaar

man/vrouw *

Naam lid van huisgenoot *

Ik wil graag actief lid worden. Neem contact met mij op over de mogelijkheden. *

Machtiging *

Ik verleen hierbij machtiging aan IVN Laarbeek om jaarlijks de contributie af te schrijven: Lid: 24 euro; Huisgenootlid: 3 euro;

IBAN *

Tenaamstelling bankrekening *

Beeldmateriaal *

Toestemming om beeld matertiaal te gebruiken voor plaatselijk krant, intern vereniging, of social media

Deel deze pagina