Aanmeldformulier IVN Weert e.o.

Lidmaatschapskosten zijn per kalenderjaar: (onderstaande bedragen gelden voor 2018)

A. Lid & abonnement op het blad ‘De Natuurgids’: € 39,50

B. Lid: € 24,00

C. Huisgenootlid: € 5,00

Lidmaatschapskeuze (A, B of C) *

Aanhef *

Dhr.

Mevr.

Voornaam of voorletter(s) *

Achternaam *

Straat en huisnummer *

Postcode *

Woonplaats *

Telefoonnummer *

E-mailadres *

Geboortedatum *

Dag

Maand

Jaar

Huisgenootlid van

Alleen invullen als uw huisgenoot lid van IVN Weert e.o. is.

Hoe wilt U het afdelingsblad "Info" ontvangen? *

Op papier

Digitaal per e-mail

Wilt u een abonnement op de gratis e-nieuwsbrief van IVN Nederland? *

Nee

Uw IBAN/rekeningnummer

Dit is van belang voor het innen van het lidmaatschapsgeld

Tenaamstelling van uw bankrekeningnummer:

U machtigt IVN Weert e.o. om jaarlijks het lidmaatschapsgeld van uw bankrekening af te schrijven *

Nee

Opmerkingen

Deel deze pagina